湘西自治州人民政府办公室关于印发《湘西自治州基本医疗保险和生育保险州级统筹实施办法》的通知

各县市人民政府、湘西经开区管委会，州直有关单位：

《湘西自治州基本医疗保险和生育保险州级统筹实施办法》已经州人民政府同意，现印发给你们，请遵照执行。

湘西自治州人民政府办公室  

2020年6月7日       

湘西自治州基本医疗保险和生育保险州级统筹实施办法

为提高我州基本医疗保险和生育保险统筹层次，推动我州基本医疗和生育保险制度健康持续发展，根据中共中央、国务院《关于深化医疗保障制度改革的意见》，以及省医疗保障局、省财政厅、省税务局《关于全面实施基本医疗保险和生育保险市级统筹的实施意见》（湘医保发〔2019〕43号）等文件精神，现就推进全州基本医疗和生育保险制度州级统筹提出如下实施意见：

一、总体要求

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，贯彻落实省委、省政府和州委、州政府的重大决策部署，坚持以人民为中心，加快建成我州覆盖全民、统筹城乡、权责清晰、保障适度、可持续发展的多层次医疗保障体系，通过统一制度、完善政策、建立机制、优化服务、增强医疗保障的公平性、协调性和可持续性，推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康湘西战略的实施，有效破解“看病难、看病贵”的现象，使人民群众有更多更好的获得感、幸福感、安全感。

（二）基本原则

1、应保尽保。坚持应保尽保，将全州各类常住人口全部纳入基本医疗保险范畴，特别是确保各类贫困人口参保率达100%；尽力而为，量力而行，实事求是地确定保障范围和标准，确保参保人群平等享有基本医疗保障。

2、风险共济。实现基本医疗保险和生育保险基金州级集中统一管理，统筹调剂使用，增强对贫困人口基础性、兜底性保障，切实提高基金整体抗风险的能力。

3、责任分担。按照基金统一收支、管理分级负责、缺口合理分担的原则，依法建立权利与义务对等、事权与财权相匹配、激励与约束相结合的州、县市两级政府责任分担机制。

4、优化服务。加快建立统一集中的医保信息和药品、耗材采购平台，统一规范经办服务流程，切实增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，努力提升基本医疗保险公共服务水平，保障参保人员获得高质量、高效率、能负担的医保服务。

（三）工作目标

2020年,坚持以政策统一为基础、以基金统收统支为核心、以基金预算管理为约束、以统一信息系统为支撑、以统一经办管理服务为依托、以防控基金运行风险为目的，全力抓好州级统筹筹备工作，确保我州按时完成基本医疗保险和生育保险州级统筹工作。

二、统筹内容

（一）统一基本政策。根据国家和省基本医疗保险和生育保险有关法律、法规和政策，全面梳理全州基本医疗保险和生育保险及与基金相关的政策和待遇水平，结合我州经济社会发展水平和基金承受能力，合理建立完善我州统一的城镇职工基本医疗保险（含生育保险）、城乡居民基本医疗保险、城镇职工大病医疗互助、城乡居民大病保险、城乡居民意外伤害保险、基本医疗保险门诊统筹、特殊病种管理、定点医疗机构和协议零售药店管理及其服务协议、公务员医疗补助等制度；执行国家和省里确定的统一的药品目录、诊疗项目和服务设施支付标准；跟进国家和省里医保支付方式改革，执行全州统一的医保支付方式和异地结算方式；按照价格管理权限，统一制定各类定点医疗机构医疗服务项目价格标准。

（二）统一基金管理。按照“统一收支、统一预算、分级管理、统筹使用”的原则管理基金。医疗保障部门、财政部门和税务部门根据社会保险财务制度的规定，统一编制基本医疗保险和生育保险基金的收支预算、归集、调配、考核和激励约束等制度并组织实施；在审计清算的基础上，切实做好历史遗留问题处理，做到应收尽收、应支尽支；依法依规加强基金监管，严厉打击各类欺诈骗保行为，建立统一的基金监管机制，确保基金安全、高效。

（三）统一业务流程。实行州、县市两级医疗保险经办管理，建立州、县市两级统一的经办流程和分工协调机制，完善参保地与就医地经办机构共同监管、相互制约、协调配合的就医和医疗费用管理模式；统一和规范参保登记、缴费申报、基金征缴、待遇支付、异地就医结算、关系转移接续、档案盒财务管理等工作程序和服务标准；制定统一的医保经办和费款征收相互衔接的业务流程等；确保参保人员在州内定点医疗机构和协议零售药店自由选择就医和购药。

（四）统一信息系统。结合国家和省统一医保信息系统建设的要求，尽快建设统一的覆盖全州各县市经办机构、乡镇（街道）、村（社区）就医业务平台、定点医疗机构和协议零售药店的信息系统及统一的异地就医结算平台、医药采购平台，实现省内、州内及跨省异地就医信息共享和费用即时结算的目标。制定统一的医保信息系统管理办法，确保各项政策及待遇及时准确的贯彻实施。

三、组织实施

（一）加强组织领导

各级人民政府要切实担负起州级统筹工作的主体责任，成立专门的工作班子，及时研究解决工作推进中遇到的问题，确保州级统筹工作顺利推进。

（二）明确管理责任

1、州级管理责任。制定全州统一的基本医疗保险和生育保险及其相关制度、政策并组织实施，负责规范、指导和管理各类医保业务；负责基金的统一监督管理和统计运行分析；负责基金预决算管理及收支调配计划；负责全州医保工作的目标考核工作；建立州级风险调剂金制度。

2、县市管理责任。完成州级下达的基金收、支和安全管理的目标任务；负责本行政区域内定点医疗机构、协议零售药店的监督管理以及医药费用审核、结算和支付管理工作；负责本行政区域内基金的日常监督管理和医保制度运行统计分析；负责按统一规定落实好本行政区域内历史遗留问题的解决和基金缺口的责任分担工作。

（三）强化部门协作

医疗保障部门要牵头抓好州级统筹工作，认真履行基金的综合管理职能。财政部门负责基金预决算的监督管理，调整财政补助资金拨付方式，保障工作经费，支持提高医保统筹层次。卫生健康部门要加强医疗机构综合监管和分级诊疗体系建设，健全医疗机构绩效考核体系，严格控制医疗费用不合理增长。税务部门要切实履行保费征收职能，确保基金应收尽收。相关部门要主动作为，加强协调配合，形成工作合力，确保州级统筹制度平稳运行。

（四）加强政策宣传

各级医疗保障、税务等部门要组织开展形式多样的宣传活动，做好政策宣传解释，为顺利推进州级统筹工作营造良好的舆论环境。